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近年來(lái)，完善多元支付機(jī)制已成為推動(dòng)創(chuàng)新藥械發(fā)展的重要路徑。由中國(guó)人壽再保險(xiǎn)有限責(zé)任公司、上海鎂信健康科技集團(tuán)股份有限公司、波士頓咨詢公司聯(lián)合編寫(xiě)，南開(kāi)大學(xué)-鎂信健康精算科技實(shí)驗(yàn)室提供學(xué)術(shù)支持，共同研究形成的《中國(guó)創(chuàng)新藥械多元支付白皮書(shū)（2025）》日前正式發(fā)布，對(duì)政策發(fā)展脈絡(luò)、國(guó)際經(jīng)驗(yàn)、國(guó)內(nèi)創(chuàng)新藥械多元支付機(jī)制的現(xiàn)狀和挑戰(zhàn)進(jìn)行系統(tǒng)分析。

白皮書(shū)指出，創(chuàng)新藥械的涌現(xiàn)為許多重大疾病和疑難雜癥提供了有效的治療手段，但由于其價(jià)格昂貴，單純依靠患者個(gè)人自付，極易發(fā)生“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”。與此同時(shí)，我國(guó)創(chuàng)新藥械市場(chǎng)規(guī)模持續(xù)擴(kuò)大，2024年估算金額達(dá)到1620億元，同比增長(zhǎng)16%。其中，醫(yī)保基金支付約710億元，占比44%；個(gè)人現(xiàn)金支付約786億元，占比49%；商業(yè)健康保險(xiǎn)支出約124億元，占比7.7%。

參考美國(guó)、日本等成熟藥械市場(chǎng)中的患者自費(fèi)占比，假設(shè)我國(guó)個(gè)人自費(fèi)支出占比進(jìn)一步下降至20%，同時(shí)，在醫(yī)保仍以“保基本”為定位且存量有限的背景下，醫(yī)保未來(lái)對(duì)創(chuàng)新藥械支付增速保持過(guò)去兩年的增速水平不變，到2035年，創(chuàng)新藥械銷(xiāo)售額中醫(yī)保支付占比將為36%，那么商業(yè)健康保險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥械的支付占比需達(dá)到44%。對(duì)于臨床價(jià)值高、處于銷(xiāo)售生命初期、研發(fā)成本還未完全收回的創(chuàng)新藥械，商業(yè)保險(xiǎn)未來(lái)或成為最大支付方。

當(dāng)前，商業(yè)健康保險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥械支付持續(xù)增長(zhǎng)，支持創(chuàng)新藥械發(fā)展的多層次商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)保障格局正在形成。白皮書(shū)結(jié)合國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，從六方面提出建議：

第一，提升商業(yè)健康保險(xiǎn)覆蓋面。多渠道籌資是擴(kuò)大商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)規(guī)模的有效手段，也是商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)揮支付能力的前提。建議進(jìn)一步從社會(huì)宣傳教育、團(tuán)體購(gòu)買(mǎi)、個(gè)人稅收政策等方面加強(qiáng)購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)的政策支持。

第二，加強(qiáng)產(chǎn)品創(chuàng)新。升級(jí)現(xiàn)有商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的責(zé)任，進(jìn)一步提升普惠健康險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥械的覆蓋程度，重點(diǎn)關(guān)注帶病體特病特藥保險(xiǎn)、門(mén)診慢病保險(xiǎn)、中端醫(yī)療險(xiǎn)等增量市場(chǎng)的產(chǎn)品研發(fā)和供給。

第三，提升產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)化。通過(guò)規(guī)范化流程形成行業(yè)統(tǒng)一的、滿足不同人群多元化和差異化需求的商業(yè)健康保險(xiǎn)藥品目錄，降低消費(fèi)者的決策成本，為醫(yī)藥醫(yī)療產(chǎn)業(yè)和商業(yè)保險(xiǎn)融合搭建合作橋梁。

第四，完善服務(wù)銜接。建議從商保診療共識(shí)、藥品考核、處方流轉(zhuǎn)、藥品供應(yīng)、一站式結(jié)算平臺(tái)等角度加強(qiáng)創(chuàng)新藥械資源的臨床應(yīng)用和可及性支持。

第五，AI賦能服務(wù)運(yùn)營(yíng)。探索AI技術(shù)在輔助營(yíng)銷(xiāo)策略、產(chǎn)品創(chuàng)新與定價(jià)、核保核賠優(yōu)化、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及客戶服務(wù)全流程的應(yīng)用模式，以提升保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng)力，降低運(yùn)營(yíng)成本。

第六、加強(qiáng)產(chǎn)業(yè)融合。積極探索醫(yī)藥企業(yè)與保險(xiǎn)公司的支付模式創(chuàng)新，通過(guò)引入藥企風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)進(jìn)一步提升商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥械的支付效率，促進(jìn)醫(yī)藥與保險(xiǎn)行業(yè)的良性發(fā)展。

此外，建立行業(yè)統(tǒng)一的商業(yè)健康保險(xiǎn)藥品目錄是保險(xiǎn)行業(yè)規(guī)范發(fā)展的必要舉措。白皮書(shū)認(rèn)為，應(yīng)堅(jiān)持全覆蓋、多層次原則，加快建設(shè)商業(yè)健康保險(xiǎn)藥品目錄體系。商業(yè)健康保險(xiǎn)藥品目錄有望突破基本醫(yī)保在藥品目錄上的限制，逐步拓展至境內(nèi)外藥監(jiān)局審批上市的所有藥品，充分滿足客戶對(duì)品牌藥、創(chuàng)新藥的使用需求。同時(shí)，商業(yè)健康保險(xiǎn)藥品目錄體系應(yīng)根據(jù)市場(chǎng)運(yùn)行情況，不斷深入細(xì)化，動(dòng)態(tài)更新。